류마티스 관절염은 치료되지 않는 병이다?? - 2편

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류마티스 관절염은 만성 염증반응으로
관절의 연골 손상, 골 미란이 일어나며,
결국은 관절의 파괴가 일어나..

© naturwohl-gesundheit, 출처 Pixabay

진단

1. 검사실 소견

대부분의 환자에서 빈혈이 관찰되며, 급성기 반응 물질인 적혈구침강속도(ESR)와 C-반응단백(CRP)은 질병의 활성도와 관계가 있으며, 지속적으로 상승된 소견을 보이면 예후가 나쁠 수 있습니다.
가장 특징적인 검사실 소견은 류마티스 인자의 존재입니다. 류마티스 인자는 자가항체로서, 진단 당시 환자의 50% 정도에서 양성소견을 보입니다. 음성이던 환자의 20-35%에서 진단 된지 6개월 이내에 양성 소견을 관찰할 수 있습니다. 류마티스 인자 양성 관절염의 경우 관절 외 증상이 동반될 뿐 아니라 더욱 심한 관절염을 앓는 경향을 보입니다. 그러나 류마티스 인자는 특이도가 약 70~90% 정도로 높지 않아 다른 자가 면역 질환이나 바이러스간염 등 감염질환을 비롯한 여러 다른 염증성 질환, 악성종양, 건강한 노인에서도 나타나는 단점이 있습니다.
그 외에도 항 CCP항체(anti-cyclic citullinated peptide antibody, anti-CCP Ab)는 류마티스 인자와 민감도는 차이가 없지만 특이도가 약 95% 정도로 높고, 현재 증상이 없더라도 류마티스 관절염으로의 진행을 예측해 준다는 보고도 있어 진단에 유용하게 사용되고 있습니다.
관절액을 검사하면 황색의 탁한 소견을 보이고 백혈구가 500-50,000/㎣이며, 그 중 약 2/3가 중성구입니다.

2. 방사선 소견

초기 단순 방사선 소견으로 관절 주위 연부조직의 부종, 관절 주위의 골감소 등을 관찰할 수 있지만, 80%에서는 진단 당시 정상 소견을 보입니다. 진행이 되면 연골 하 골 미란, 활막 낭포 형성, 골 재생 부족 소견과 골피질이 얇아지고 관절 간격이 대칭적으로 협소해지며 골성 강직 소견을 보입니다. MRI와 고해상도 초음파검사로 조기에 미란과 활막염을 발견할 수 있지만 통상적으로 사용하기에는 아직 제한적입니다.

3. 진단

1987년 미국류마티스학회가 재개정한 류마티스 관절염의 분류를 위한 진단기준은 진단에 유용하게 쓰입니다. 그러나 초기에는 단관절 혹은 소수관절염으로만 발현되거나 관절 외 증상이 관절증상보다 더 뚜렷한 경우 질병 초기에 진단을 확정하기에는 어려움이 있습니다.
따라서 최근에는 조기 류마티스 관절염을 진단하기 위해 미국류마티스학회와 유럽류마티스학회가 함께 새로운 류마티스 관절염의 진단 기준을 발표하여 사용하고 있습니다.
류마티스 관절염에 특이적인 단일 검사실 소견이나 신체검사소견은 없으며, 진단은 자세한 병력청취와 신체검사 등 임상적인 소견으로 이루어집니다. 검사실 소견은 확진에 도움을 줄 수 있습니다. 관절의 발적, 부종 등 염증 소견은 진단에 필수적이며, 침범 관절의 분포도 감별진단에 중요한 단서를 제공합니다.
류마티스 관절염의 진단기준(1987년)
이하 항목 중 4개 이상의 소견이 양성이면 진단할 수 있습니다.
단, ①~④ 항목은 반드시 6주 이상 지속된 것이어야 합니다.
① 1시간 이상 지속되는 관절 및 주위의 조조강직
② 세 관절 이상의 관절염
③ 수지 관절의 관절염
④ 대칭성 관절염
⑤ 류마토이드 결절의 존재
⑥ 혈청 류마티스 인자 양성
⑦ 손과 손목의 전형적인 방사선 소견
류마티스 관절염의 새로운 진단기준(2010년)
① 관절 침범 양상
- 1 대관절 (어깨, 팔꿈치, 고관절, 무릎, 발목 관절) : 0 점
- 2~10 대관절 : 1 점
- 1~3 소관절 : 2 점
- 4~10 소관절 : 3 점
- >10 관절 (최소 1개의 소관절 포함) : 5 점
② 혈청검사 (최소 한 가지 검사 이상)
- 류마티스 인자 혹은 항CCP 항체 모두 음성 : 0 점
- 류마티스 인자 혹은 항CCP 항체 양성 (기준치 상한선의 3배 미만) : 2 점
- 류마티스 인자 혹은 항CCP 항체 양성 (기준치 상한선의 3배 이상) : 3 점
③ 급성기 반응 물질 (최소 한 가지 검사 이상)
- 적혈구침강속도(ESR) 혹은 C-반응단백(CRP) 모두 정상 : 0 점
- 적혈구침강속도(ESR) 혹은 C-반응단백(CRP) 상승 : 1 점
④ 증상 지속 기간
- 6주 미만 : 0 점
- 6주 이상 : 1 점
①~④의 점수를 합산하여 총 6점 이상일 경우 류마티스 관절염으로 진단할 수 있습니다.

4. 감별진단

바이러스 감염 후에 볼 수 있는 일시적인(2-4주 이내) 관절증상 이외에도 감별 진단할 질환으로는 반응성 관절염, 혈청 음성 척추관절염, 건선 관절염, 전신홍반루푸스, 라임병, 통풍 등입니다. Heberden 결절과 Bouchard 결절 및 수부의 심한 변형을 동반한 골관절염과도 감별해야 합니다.

치료

모든 환자에 적용할 수 있는 단일치료법은 없고 예방법이나 완치도 현재까지는 없기 때문에 각 개인의 질병 양상에 따라 적절한 영양 공급, 휴식, 부목고정, 환자 교육, 물리 치료, 직업 치료, 약물요법, 수술 등의 종합적인 접근 방법이 요구됩니다.
치료의 목적은 통증을 최소한 억제하고 신체 기능을 보존하여 삶의 질을 유지시키며, 관절의 염증을 조기에 억제하여 손상을 최소화하고 불가역적인 변형을 방지하는 것입니다. 특히 발병 후 2년 이내에 약 60-70%에서 골미란이 발생하기 때문에 조기에 류마티스 관절염을 적극적으로 치료하여 환자의 예후를 향상시키는 것이 중요합니다.
통증이 있는 관절의 수, 부종이 동반된 관절의 수, 질병 활성도, 통증 수준, 신체장애 정도, 급성기 반응물질의 수치, 방사선 검사 등을 종합적으로 평가하여 치료의 효과를 판정하며, 병합요법을 사용하면 30-40%에서 관해를 관찰할 수 있습니다. 그러나 대부분의 경우 치료에도 불구하고 질병이 지속됩니다.

1. 비약물치료

적절한 운동과 휴식 및 영양섭취의 균형을 이루는 것이 중요합니다. 정기적으로 유산소 운동에 참여하도록 하거나 저강도 운동에 참여시키는 것이 관절 가동성과 근력 신체 기능을 증진시킬 뿐 아니라, 심리적인 안정을 유도하여 관절증상을 완화시킬 수 있습니다. 관절의 운동, 적절한 치료적 기능 운동, 온열요법 등의 물리치료와 직업재활도 중요합니다. 체중감소를 방지하기 위한 식사요법 교육이 필요하며, 우울증과 불안이 동반되는 경우가 많기 때문에 심리적인 지지와 치료도 필요합니다. 환자교육 프로그램은 단기간이지만 분명한 효과가 있습니다.

2. 약물치료

약물치료는 류마티스관절염의 주된 치료로서 매우 중요하며 과거비스테로이드성 항염제 등으로 치료하다가 효과가 없으면 이차 약제로 치료약을 단계별로 상승시키는 전통적인 피라미드 방식의 치료는 최근 들어 사용되지 않습니다. 류마티스 관절염은 양성 경과를 가지며 비스테로이드성 항염제는 안전하다는 피라미드 방식 치료의 기본 전제가 틀렸다는 것이 입증되었기 때문입니다.
실제로 류마티스 관절염 환자들 중 자연 관해율은 5% 미만이며 대부분의 관절 파괴는 초기 1-2년 사이에 발생합니다. 따라서 초기에 진단하고 조기에 적극적인 약물치료가 매우 중요합니다. 류마티스 인자 양성, X-선에서 관찰되는 골 미란, 특정 면역 관련 유전자(HLA-DR4), 다수 관절의 종창은 불량한 예후를 시사하며 적극적인 치료의 대상이 됩니다.

1) 비스테로이드성 항염제

염증을 완화하고 통증을 감소시키는 약제로 염증 물질인 프로스타글란딘의 생성을 감소시키는 것이 작용 기전입니다. 현재 우리나라에서는 이런 종류의 약제가 100 여종 이상 시판되고 있으며, 개개인에 따라 효과나 부작용이 다양하므로 한 약물에 반응하지 않거나 부작용이 있는 경우 다른 약물로 대체해서 사용합니다. 비스테로이드성 항염제를 두세 가지 병합해서 사용하는 것은 부작용만 증가시키기 때문에 사용하지 않습니다. 최근에는 염증에 관여하는 형태만을 선택적으로 억제하여 기존의 비스테로이드성 항염제의 부작용인 위장관 출혈과 궤양, 혈소판 응집 억제의 위험을 감소시킨 특이적 약제가 개발되어 사용되고 있습니다.

2) 부신피질호르몬(스테로이드)

부신피질호르몬은 부작용 때문에 가능한 저용량으로 단기간 사용해야 합니다. 부신피질호르몬의 경구 복용은 혈관염이 합병한 경우, 급성 악화 시 또는 항류마티스 약제의 효과가 나타나기 전까지 연결 요법으로 사용합니다. 여러 종류의 제제 중에서 짧은 시간 작용하는 부신피질호르몬제(예, 프레드니솔론)을 사용합니다. 하나 혹은 몇 개의 관절이 악화된 경우 관절내로 부신피질호르몬을 투여해서 질병 악화를 조절할 수 있지만 같은 관절에 일년에 4회 이상 주사하지는 않습니다.

3) 전통적인 항류마티스약제

금 제제의 효능이 관찰된 이래로 여러 가지 항류마티스 약제들이 발견되었는데 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, 아자씨오프린, 사이클로스포린, 페니실라민, 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 타크로리무스 등이 여기에 속합니다. 항류마티스 약제들의 공통적인 특징은 진통 효과가 없는 대신 면역억제나 항염 작용으로 관절염을 완화시킵니다. 약제에 따라 다르나 효과가 나타나기까지 최소 1개월에서 6개월의 시간이 소요됩니다.

(1) 메토트렉세이트

메토트렉세이트는 비교적 효과가 빠르고 환자의 순응도가 높아 항류마티스약제 중에서 가장 많이 사용되고 있습니다. 부작용으로는 식욕감퇴, 오심, 구내염 등이 흔하지만 이 증상들은 엽산을 투여하면 호전됩니다. 가장 심각한 부작용은 간 섬유화입니다. 대부분의 메토트렉세이트 복용 환자에서 나타나는 일시적인 간 기능 검사의 이상은 간 섬유화와는 직접적인 연관성이 없으며, 오히려 간 질환의 과거력이나 메토트렉세이트 용량과 사용 기간, 존재하는 다른 위험요인이 간 섬유화와 관련이 있습니다. 임산부, 알코올 중독자, 간질환자 혹은 신장기능이 떨어진 사람에게 메토트렉세이트 사용은 금기입니다.

(2) 설파살라진

빠른 경우 1개월 정도에, 대부분 3개월 이내 약효가 나타납니다. 부작용으로 피부발진, 오심, 복부 통증, 간기능 이상, 드물게 골수기능저하가 발생할 수 있습니다. 경구로 하루 1g-3g 투여합니다.

(3) 하이드록시클로로퀸

류마티스 관절염 외에 루푸스 환자에게도 사용되며 4개월 정도가 지나야 충분한 혈장 농도에 도달하는 약효가 느린 약제입니다. 약효도 메토트렉세이트나 설파살라진에 비해 약한 편입니다. 하지만 콜레스테롤과 혈소판 응집도 감소시키는 등 심혈관계에 좋은 효과를 냅니다. 흔한 부작용으로는 피부 발진이나 소화 장애등이 있습니다. 심각한 부작용으로 망막 병변이 있으나 일반적으로 사용하는 용량에서는 거의 발생하지 않습니다. 망막병변의 조기 발견을 위해 정기적인 안과 검사가 권장되고 있습니다.

(4) 병용요법

단일 이차 약제만으로 류마티스 관절염의 증상을 조절할 수 없는 경우가 많아 조기에 여러 가지 이차 약제를 병용 투여하는 것이 최근 추세입니다. 메토트렉세이트, 설파살라진, 하이드록시클로로퀸 3제 병용투여가 메토트렉세이트 단독요법이나 2제 병용요법보다 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 메토트렉세이트와 사이클로스포린 병용요법을 사용하기도 합니다.

4) 생물학적 항류마티스 제제

(1) 항종양괴사인자억제제 (anti-TNF blocker)

류마티스 관절염의 병태생리에 가장 중요한 물질인 종양괴사인자를 억제하는 약제로서 현재 여러 종류가 나와 있습니다. 이 약제들은 관절 통증의 감소와 골미란 억제 등에서 효과의 우수성이 입증되어서 기존의 약물에 효과가 없는 경우에 사용할 수 있습니다.
˚ 에타너셉트 : 피하주사로 25 mg을 주 2회 투여합니다. 최근에는 50 mg을 주 1회 투여해도 비슷한 효과를 나타내는 것으로 알려지고 있습니다. 메토트렉세이트와 병합해서 사용하기도 하지만 반드시 병합요법을 사용할 필요는 없습니다.
˚ 인플릭시맵 : 정맥주사로 3~5 mg/kg 용량으로 0, 2, 6 주차에 투여하며 이후 2개월마다 투여합니다. 키메라 단클론항체에 대한 항체가 인체 내에서 발생하기 때문에 이러한 항체를 줄이기 위해 반드시 메토트렉세이트와 병합해서 사용합니다.
˚ 아달리무맵 : 피하주사로 40 mg을 2주에 한 번 투여하며 메토트렉세이트와 병합해서 사용하기도 합니다.

(2) 비 항종양괴사 인자 억제제 (Non-TNF biologics)

류마티스 관절염의 병태생리에 가장 중요한 물질인 종양괴사인자를 억제하는 약제로서 현재 여러 종류가 나와 있습니다. 이 약제들은 관절 통증의 감소와 골미란 억제 등에서 효과의 우수성이 입증되어서 기존의 약물에 효과가 없는 경우에 사용할 수 있습니다.
˚ 아바타셉트: 체중별로 60 kg 이하는 500 mg, 60-100 kg은 750 mg, 100 kg 이상인 경우는 1g 을 사용하며 0, 2, 4 주째 투여 후 매 4주마다 정맥주사 혹은 피하로 주사할 수 있으며 항종양괴사 인자를 제외한 다른 항류마티스약제와 병용 투여할 수 있습니다.
˚ 토실리주맙: 8 mg/kg 로 4주에 한번씩 정맥 주사로 투여합니다. 메토트렉세이트와 같이 병용투여하는 경우 관절손상의 진행 속도를 늦추는 것으로 알려져 있습니다.
˚ 리툭시맙: 항종양괴사인자 억제제 치료에 반응이 없는 경우 2차 약제로서 사용할 수 있는 약제로서 1회 1 g씩 2주 간격으로 2번 정맥주사로 투여합니다. 이후 24주 후 관절염의 상태를 평가하여 재투여를 결정하게 됩니다.

5) 새로운 경구용 합성 소분자 억제 항류마티스제제

토파시티닙은 경구용으로 새로 개발되어진 소분자 억제 약제로서 항종양괴사인자 억제제나 리툭시맙을 제외한 비항종양괴사 인자 억제제의 사용에도 불구하고 반응이 불충분한 경우 사용할 수 있는 2차 약제입니다.
과거에는 비스테로이드성 항염증제를 먼저 투여하고 이의 효과가 충분치 않거나 골미란이 발생한 경우, 항류마티스약제(disease modifying anti rtheumatic drugs, DMARDs)를 추가하는 피라미드식 접근에 의한 단계적 치료가 치료의 근간을 이루었습니다. 그러나 최근에는 증상 발현 초기에 적극적으로 DMARDs의 투여를 시작하는 것이 추천되며(역피라미드식 접근), 증상 및 질병 활성도가 잘 조절되지 않는다면 생물학적 제재의 사용 및 병합요법 등이 고려됩니다.
치료초기에 우선 질병에 관한 사항과 관절 손상과 기능 소실의 위험에 대해 교육하고 치료방법 및 약제들의 이점과 단점들을 환자와 충분히 논의하여야 합니다. 거의 모든 환자에서 비스테로이드성 항염제, 스테로이드, 항류마티스약제 등의 병합요법이 필요하며, 항종양괴사인자 약제와 같은 생물학적제제가 추가적으로 필요할 수 있습니다. 항종양괴사인자에 반응이 좋지 않은 경우에는 B 세포 억제제(리툭시맙)나, T 세포 억제제(아바타셉트), 인터루킨-6 억제제(토실리주맙) 등의 비 항종양괴사인자 억제 생물학적제제를 사용해 볼 수도 있으며 이에 반응이 불충분한 경우 소분자 억제제인 토파시티닙을 이차적으로 사용해 볼 수 있습니다.

3. 수술

국소 변형이 심해서 일상생활에 지장이 있거나 활막의 증식이 심해서 관절의 파괴를 피할 수 없는 경우 시행됩니다. 시행 시기는 가급적 활성 시기를 피하는 것이 좋고, 그 종류는 관절의 형태를 심각하게 변형시키지 않는 상태에서 관절의 운동 범위를 늘리기 위한 것과 완전히 파괴된 관절에 대한 인공관절 성형술 또는 관절고정술 등이 있습니다.

예방 및 조기검진

1. 조기진단

1) 항 CCP 항체

류마티스 인자 검사의 낮은 민감도와 특이도를 극복하기 위해 여러 혈청 지표가 개발되었는데 가장 대표적인 것이 항CCP항체(anti-cyclic citrullinated peptide antibody)입니다. 이 항체는 질병의 초기에 관찰될 뿐 아니라 질병이 발생되기 전부터 양성으로 나타나는 경우가 있어 질병의 조기 진단을 가능하게 하고 예후를 반영한다는 보고도 있습니다. 따라서 기존의 류마티스 인자 검사와 더불어 항 CCP 항체 검사를 동시에 시행하여 평가하면 류마티스 관절염의 조기 진단, 치료 평가와 예후 판단에 큰 도움을 줄 수 있습니다.

2) 영상적 방법

혈청학적 진단방법에 아울러 진보된 영상적 진단방법도 류마티스 관절염의 조기 진단에 많은 도움을 줄 수 있습니다. 그러나 자기공명영상과 관절 초음파 검사는 아주 초기에 일어나는 관절의 변화를 잘 보여줄 수 있습니다. 자기공명영상은 뼈, 연골, 연부조직의 구조를 동시에 정확히 볼 수 있는 유일한 장비로 최근에 해상도가 더욱 높아진 기계들이 개발되면서 활막염, 연골의 미란, 골미란의 전조 소견으로 생각되는 골수 부종 등을 더욱 정확히 감별할 수 있게 되어 조기 진단에 많은 도움을 줄 수 있습니다.

2. 예후

다음과 같은 사항을 포함하는 환자는 그렇지 않은 환자들에 비해 비교적 더 심하거나 나쁜 경과를 거칠 가능성이 높아집니다.
˚ 20개 이상의 관절 침범
˚ 류마티스 결절의 존재
˚ 골 미란의 방사선 소견
˚ 류마티스인자 상승
˚ 관절 기능 장애의 존재
˚ 지속적인 염증
˚ 발병 연령의 증가
˚ 동반 질환의 존재
˚ 적혈구 침강 속도 (ESR) 증가
˚ 낮은 사회 경제적 교육 수준
˚ HLA-DR4 존재

대상별 맞춤정보

1. 류마티스 관절염 치료에 대해 잘못 알고 있는 내용

이하의 내용들은 환자나 일반인들이 류미티스 관절염에 대해 잘못 알고 있는 주요 사항들이므로 참고하시기 바랍니다.
˚ 불치의 병이므로 치료할 필요가 없다.
˚ 류마티스 관절염은 치료되지 않는 병이다.
˚ 진통소염제는 진통효과만 있으므로 먹을 필요가 없다.
˚ 류마티스 관절염 치료약을 계속해서 먹으면 위를 다 버리게 된다.
˚ 류마티스 관절염 치료약은 독해서 장기간 복용하면 안된다.
˚ 음식을 가려 먹어야 한다.
˚ 건강 보조식품을 먹어야 한다.
˚ 혈액순환 개선제를 먹어야 한다.
˚ 민간요법으로 치료해도 된다.
˚ 관절염으로 인한 빈혈이 있으면 빈혈약을 먹어야 한다.

기타정보

역학적 특성

국내현황

보건복지부에서 최근에 발표한 국민건강영양조사 제6기 2차년도(2014) 결과보고에 의하면 만 30세 이상에서의 류마티스관절염 유병률은 2.0였는데, 여자가 2.8%로서 남자에서의 1.1%에 비하여 높았습니다. 65세 이상 노인인구에서의 유병률은 4.0%였습니다(남자 1.5%, 여자 5.7%). 연령에 따라서는 30대 0.3%, 40대 1.6%, 50대 2.2%, 60대 3.2%, 70대 이상 4.3%로 연령이 높아지며 류마티스관절염 유병률도 높아지는 경향을 보였습니다.



콘텐츠 출처: 질병관리본부, 대한의학회 국가건강정보포털

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